Durchführung der Beihilfenverordnung Verwaltungsvorschrift des Ministeriums der Finanzen vom 31. Januar 2004 (P 1820 A - 416)

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Beihilfenverordnung (BVO) des Landes Rheinland-Pfalz

Durchführung der Beihilfenverordnung Verwaltungsvorschrift des Ministeriums der Finanzen vom 31. Januar 2004 (P 1820 A - 416) Im Einvernehmen mit dem für das allgemeine öffentliche Dienstrecht zuständigen Ministerium wird gemäß § 15 der Beihilfenverordnung (BVO) vom 31. März 1958 (GVBI. S. 103), zuletzt geändert durch Artikel 5 des Gesetzes vom 20. November 2003 (GVBI. S. 343), BS 2030-1-50, folgende Verwaltungsvorschrift zur Durchführung der Beihilfenverordnung erlassen: 1 Zu § 1 1.1 Zu Absatz 1 Nr. 2 1.1.1 Personen, die Übergangsgeld nach den §§ 47 und 47 a des Beamtenversorgungsgesetzes (BeamtVG) oder Unterhaltsbeitrag aufgrund disziplinarrechtlicher Regelungen oder Gnadenunterhaltsbeiträge empfangen, sind nicht beihilfeberechtigt. 1.1.2 Als Ruhens- und Anrechnungsvorschriften kommen insbesondere § 22 Abs. 1 Satz 2, §§ 53 bis 56 und § 61 Abs. 2 und 3 BeamtVG in Betracht. 1.2 Zu Absatz 1 Nr. 3 1.2.1 Die in Nummer 3 genannten Angehörigen sind bereits von dem Tage an selbst beihilfeberechtigt, an dem die beihilfeberechtigte Person stirbt. 1.2.2 Nummer 1.1.2 gilt entsprechend. 1.3 Zu Absatz 3 Die Bestimmung stellt klar, aus welchem Rechtsverhältnis eine Beihilfe beim Zusammentreffen mehrerer Beihilfeberechtigungen nach beamtenrechtlichen Vorschriften zu gewähren ist. Beihilfen nach beamtenrechtlichen Vorschriften sind unbeschadet der Ausgestaltung im Einzelnen dem Grunde nach gleichwertig. - 2 - 1.4 Zu Absatz 4 1.4.1 Die Beihilfeberechtigung nach beamtenrechtlichen Vorschriften aus einem Rechtsverhältnis als Versorgungsberechtigte wird durch eine Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im Sinne der Absätze 4 und 6 nicht ausgeschlossen. Sie bleibt bestehen, wenn der beihilfeberechtigten Person aus der Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im konkreten Fall dem Grunde nach keine Beihilfe zusteht. Beispiel: Eine als krankenversicherungspflichtige Angestellte im öffentlichen Dienst beschäftigte Witwengeldempfängerin hat bei einer Krankenhausbehandlung Wahlleistungen in Anspruch genommen. Als Angestellte steht ihr insoweit keine Beihilfe zu, da sie infolge der Verweisung auf Sachleistungen dem Grunde nach keine Beihilfeberechtigung aus ihrem Arbeitsverhältnis hat. Da somit keine vorgehende Beihilfeberechtigung vorliegt, steht ihr insoweit eine Beihilfe aus dem Rechtsverhältnis als Versorgungsempfängerin zu. 1.4.2 Die Aufstockung einer nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften gewährten Beihilfe durch eine Beihilfe aus einem Rechtsverhältnis als Versorgungsberechtigte ist ausgeschlossen (§ 3 Abs. 4 Nr. 3 BVO). Steht der beihilfeberechtigten Person Beihilfe aus einer vorgehenden Beihilfeberechtigung zu, ist diese in Anspruch zu nehmen. 1.5 Zu Absatz 5 Die Nummern 1.3 und 1.4 gelten entsprechend. 1.6 Zu Absatz 6 1.6.1 Beihilfeberechtigungen nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften sind zum Beispiel die Ansprüche der vollbeschäftigten Tarifvertragskräfte nach § 40 BAT, deren Arbeitsverhältnisse vor dem 1. Januar 1999 begründet wurden. 1.6.2 Im Falle einer Teilzeitbeschäftigung (z.B. nach § 40 Abs. 2 BAT) stellt der tarifliche Anspruch wegen der Quotelung keine den Vorschriften der Beihilfenverordnung vergleichbare Regelung dar. 1.6.3 Wird einer teilzeitbeschäftigten Tarifvertragskraft, die in einem beamtenrechtlichen Anspruch berücksichtigungsfähig ist, der aufgrund des Tarifvertrages zustehende Anspruch auf Beihilfe in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen, bei nicht rechtswidriger Sterilisation und nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch entsprechend dem Umfang der Arbeitszeit gequotelt, erhält die nach beamtenrechtlichen Vorschriften anspruchsberechtigte Person Beihilfen zu deren Aufwendungen, sofern die sonstigen Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b BVO erfüllt sind. Von den beihilfefähigen Aufwendungen ist die aufgrund des Tarifvertrags zustehende Beihilfe in Abzug zu bringen (§ 3 Abs. 3 Satz 1 BVO). - 3 - § 3 Abs. 4 Nr. 3 BVO findet keine Anwendung. 1.7 Zu Absatz 9 Nr. 2 1.7.1 Satz 1 findet keine Anwendung auf Bedienstete, die auf unbestimmte Zeit eingestellt worden sind. Dies gilt auch dann, wenn ein bestimmter Zeitraum als Probezeit festgesetzt worden ist. 1.7.2 Eine Unterbrechung im Sinne von Satz 2 liegt vor, wenn die beihilfeberechtigte Person an einem oder mehreren Werktagen, an denen üblicherweise Dienst getan wird, nicht im öffentlichen Dienst gestanden hat. Dies gilt nicht für die Zeit, die zwischen zwei Dienstverhältnissen zur Ausführung eines Umzuges benötigt wird. 2 Zu § 2 2.1 Zu Absatz 1 Nr. 1 Buchst. b 2.1.1 Einkünfte im Sinne des Einkommensteuergesetzes (EStG) sind: 2.1.1.1 Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft (§§ 13 bis 14a EStG), 2.1.1.2 Einkünfte aus Gewerbebetrieb (§§ 15 bis 17 EStG), 2.1.1.3 Einkünfte aus selbständiger Arbeit (§ 18 EStG), 2.1.1.4 Einkünfte aus nicht selbständiger Arbeit (§ 19 EStG), 2.1.1.5 Einkünfte aus Kapitalvermögen (§ 20 EStG), 2.1.1.6 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (§§ 21, 21 a EStG), 2.1.1.7 sonstige Einkünfte (§§ 22 u. 23 EStG). 2.1.1.8 Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, aus Gewerbebetrieb und aus selbständiger Arbeit sind der Gewinn, bei den anderen Einkunftsarten der Überschuss der Einnahmen über die Werbungskosten (§§ 4 bis 9b EStG). Abzüge nach den §§ 10 bis 10 i und außergewöhnliche Belastungen (§§ 33 und 33a EStG) bleiben unberücksichtigt. 2.1.2 Hat der Ehegatte keine Einkünfte mehr über 20.451,68 EUR und erklärt die beihilfeberechtigte Person, dass im laufenden Kalenderjahr die Einkommensgrenze nicht überschritten wird, kann unter dem Vorbehalt des Widerrufs eine Beihilfe bereits im laufen- 4 - den Kalenderjahr gewährt werden; der beihilfeberechtigten Person ist aufzugeben, zu Beginn des folgenden Kalenderjahres zu erklären, ob die Einkünfte des Ehegatten im abgelaufenen Kalenderjahr die Einkommensgrenze überschritten haben. 2.2 Zu Absatz 3 Ein Beihilfeberechtigter, der nicht mit der Mutter seines Kindes verheiratet ist, kann zu den Aufwendungen für dieses Kind eine Beihilfe nur erhalten, soweit er die Kosten des Beihilfefalles ohne Kürzung seiner ständigen Unterhaltsleistungen nachweislich getragen hat. Hat er die Kosten des Beihilfefalles nur zum Teil getragen, sind sie lediglich in der Höhe, in der er sie getragen hat, zu berücksichtigen. 2.3 Zu Absatz 4 Zuwendungsempfänger im Sinne dieser Bestimmung sind Stellen außerhalb der Landesverwaltungen, die zur Erfüllung bestimmter Zwecke Zuwendungen aus Landesmitteln nach Maßgabe von § 23 der Landeshaushaltsordnung oder aufgrund vergleichbarer Regelungen Zuwendungen aus Mitteln des Bundes oder anderer Länder erhalten. 3 Zu § 3 3.1 Zu Absatz 1 3.1.1 Aufwendungen, die zwar durch eine Erkrankung verursacht sind, jedoch nicht der Wiedererlangung der Gesundheit oder Besserung und Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden dienen, sind nicht beihilfefähig. 3.1.2 Mangelnde geistige oder körperliche Begabung sowie sich daraus ergebende Leistungsschwächen zählen nicht zu den Krankheitsfällen im Sinne dieser Bestimmung. 3.1.3 Aufwendungen für Schutzimpfungen können nur dann als notwendig angesehen werden, wenn die Impfung aufgrund der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut im jeweiligen Einzelfall angezeigt ist. Aufwendungen für Schutzimpfungen, die wegen eines Auslandsaufenthalts empfohlen sind, sind bei privater Veranlassung nicht beihilfefähig. Auch bei einem dienstlich veranlassten Auslandsaufenthalt können Aufwendungen für empfohlene Schutzimpfungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden, da sie als Nebenkosten der Dienstreise erstattet werden. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Schutzimpfungen kann nicht mit dem Hinweis abgelehnt werden, dass solche Impfungen auch von den Gesundheitsämtern - und dort kostenlos - durchgeführt werden. - 5 - 3.1.4 Aufwendungen für Untersuchungen zur Feststellung der Tropentauglichkeit, die aus Anlass einer privaten Auslandsreise vorgenommen werden, sind nicht durch die Behandlung einer Krankheit verursacht und deshalb nicht beihilfefähig. 3.1.5 Aus Anlass von Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten sind die folgenden Aufwendungen beihilfefähig - bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres die Kosten für Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die eine körperliche oder geistige Entwicklung des Kindes in nicht geringfügigem Maße gefährden, - bei Jugendlichen einmalig die Kosten für eine Jugendgesundheitsuntersuchung zwischen dem vollendeten 13. und dem vollendeten 14. Lebensjahr, wobei die Untersuchung auch zwölf Monate vor oder nach diesem Zeitintervall durchgeführt werden kann (Toleranzgrenze), - bei Frauen vom Beginn des 20., bei Männern vom Beginn des 45. Lebensjahres an die Kosten für jährlich zwei Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen, - bei Personen von der Vollendung des 35. Lebensjahres an jedes zweite Jahr die Kosten für eine Gesundheitsuntersuchung, insbesondere zur Früherkennung von Herz-, Kreislaufund Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit, nach Maßgabe der hierzu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Aufwendungen für andere Untersuchungen (z.B. check-up), die durchgeführt werden, ohne dass bestimmte Krankheitssymptome vorliegen, sind nicht beihilfefähig. Die Aufwendungen für die Durchführung eines AIDS-Tests sind beihilfefähig. 3.1.6 Bei Untersuchungen und diagnostischen Maßnahmen in Diagnosekliniken sind Unterkunfts- und Fahrkosten (§ 4 Abs. 1 Nr. 4 und 10 BVO) notwendig, wenn es sich um einen Problemfall handelt. Ein Problemfall liegt nur dann vor, wenn dies durch einen Arzt ausdrücklich bestätigt wird. 3.1.7 Die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung (In-vitro-Fertilisation mit anschließendem Embryotransfer bzw. Transfer der Gameten, homologe Insemination) nach § 4 Abs. 1 BVO ist unter den folgenden Voraussetzungen möglich: - 6 - 3.1.7.1 Beihilfefähig sind Aufwendungen für - die homologe Insemination - die In-vitro-Fertilisation mit anschließendem Embryotransfer bzw. Transfer der Gameten. Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für eine heterologe Insemination und die heterologe In-vitro-Fertilisation. 3.1.7.2 Homologe Insemination Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens fünf Behandlungen. Die Festsetzungsstelle kann bei entsprechender ärztlicher Feststellung darüber hinaus die Aufwendungen für weitere drei Behandlungen als beihilfefähig anerkennen. 3.1.7.3 In-vitro-Fertilisation Beihilfefähig sind die Aufwendungen für die ärztliche Feststellung der Voraussetzungen und für höchstens vier Behandlungen. 3.1.7.4 Über die in den Nummern 3.1.7.2 und 3.1.7.3 genannten Höchstgrenzen hinausgehende Aufwendungen sind nicht beihilfefähig. 3.1.8 Zur Behandlung von Parodontalerkrankungen sind die Aufwendungen für die Leistungen nach den Nummern 100 und 101 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ohne Altersbegrenzung beihilfefähig. Bei Personen, die das 21. Lebensjahr vollendet haben, ist Voraussetzung die Angabe der Diagnose. 3.1.9 Gutachten sind mit Einverständnis der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Person einzuholen, sofern dazu persönliche Daten weitergegeben werden. Entstehen für ein Gutachten Kosten, trägt diese die Festsetzungsstelle (Beihilfetitel). 3.2 Zu Absatz 2 3.2.1 Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) stecken den für die Bemessung der Vergütung maßgebenden Rahmen ab und zählen die Kriterien auf, die bei der Festsetzung im Einzelnen zugrunde zu legen sind. Die Spannenregelungen dienen nicht dazu, die Einfachsätze an die wirtschaftliche Entwicklung anzupassen. Die in den Gebührenordnungen vorgegebenen Bemessungsrahmen enthalten im - 7 - Zusammenwirken mit den Gebührenverzeichnissen eine Variationsbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen auf die einzelne Leistung, ausreicht, um auch schwierige Leistungen angemessen zu entgelten. 3.2.2 Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei Privatbehandlung richten sich nach der GOÄ. Sie sind nur für Leistungen berechnungsfähig, die in den Abschnitten B und G der GOÄ aufgeführt sind (§ 1 Abs. 2 Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder – und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom 8. Juni 2000 – BGBl. I S. 818). 3.2.3 Maßstab für die Angemessenheit von Aufwendungen (§ 3 Abs. 2 BVO) sind die Gebühren nach der GOÄ/GOZ auch dann, wenn die Leistung von einem Arzt, Zahnarzt, Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder in dessen Verantwortung erbracht, jedoch von anderer Seite (z.B. einer Klinik) in Rechnung gestellt wird; dies gilt nicht, soweit eine andere öffentliche Gebührenordnung Anwendung findet. 3.2.4 Überschreitet eine Gebühr für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen den in § 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 Satz 2 bzw. Abs. 4 Satz 2 GOÄ, § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ vorgesehenen Schwellenwert, so kann sie nach § 3 Abs. 1 BVO nur dann als angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung (§ 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ, § 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ) dargelegt ist, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände dies rechtfertigen. Derartige Umstände können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen - besonders schwierig war oder - einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder - wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOÄ, § 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ). 3.2.5 Nach § 12 Abs. 3 Satz 2 GOÄ, § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Festsetzungsstelle erhebliche Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände den Umfang der Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, soll sie die beihilfeberechtigte Person bitten, die Begründung durch den Arzt, den Zahnarzt oder den Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erläutern zu lassen, soweit dies nicht bereits von der Krankenversicherung der beihilfeberechtigten Person veranlasst worden ist. Werden die Zweifel - 8 - nicht ausgeräumt, so kann mit Einverständniserklärung der beihilfeberechtigten Person eine Stellungnahme der zuständigen Ärztekammer oder Zahnärztekammer eingeholt werden. 3.2.6 Nach § 2 Abs. 1 GOÄ/GOZ kann durch Vereinbarung nur eine von § 3 GOÄ/GOZ abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden (Abdingung). Eine Abdingung der Gebührenordnung für Ärzte insgesamt und die Anwendung anderer Gebührenordnungen (Adgo usw.) ist nicht zulässig; dies gilt auch für eine Abdingung der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 2 Abs. 1 GOZ). Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Abs. 1 GOÄ, § 2 Abs. 1 GOZ beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen i.S. der Beihilfenverordnung angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (§ 5 Abs. 2 und 3 GOÄ, § 5 Abs. 2 GOZ) ist nach der ärztlichen Begründung entsprechend den Nummern 3.2.4 und 3.2.5 gerechtfertigt. Ausnahmen können in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen von der Festsetzungsstelle mit Zustimmung des für das Beihilfenrecht zuständigen Ministeriums zugelassen werden. Aufwendungen für Leistungen, die auf der Grundlage einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ erbracht werden, sind nicht beihilfefähig. 3.2.7 Bei Versicherten im beihilfekonformen Standardtarif (§ 257 Abs. 2 a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen für die ärztlichen, zahnärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen, die zum Leistungsumfang des Standardtarifs zählen, nach § 5 b GOÄ, § 5 a GOZ und § 1 Abs. 1 GOP i.V.m. § 5 b GOÄ. 3.2.8 Auf die Arbeitshinweise zum Beihilfenrecht „Anwendung des § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO" (Rundschreiben des Ministeriums der Finanzen vom 5. Februar 2004 (P 1820/03 A – 416) – MinBl. S.132) wird verwiesen. 3.3 Zu Absatz 3 3.3.1 In der gesetzlichen Krankenversicherung oder in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherte Familienangehörige usw. (§ 2 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b und c sowie Nr. 2 Buchst. b und c BVO) haben gegen die Versicherungsträger Anspruch auf Leistungen im Sinne dieser Bestimmung. Dies gilt auch für die beihilfeberechtigte Person, die ohne Beitragsleistung der gesetzlichen Rentenversicherung angehört und gegenüber dem Träger der Rentenversicherung Anspruch auf Leistungen hat. Soweit Leistungen in Anspruch genommen werden, sind beihilfefähige Aufwendungen in dieser Höhe nicht entstanden. Als berücksichtigungsfähige Leistungen der Rentenversicherungsträger kommen insbesondere Zuschüsse zu den Kosten für Arznei- und Hilfsmittel in Betracht. - 9 - 3.3.2 Ansprüche aus einem Dienst- oder Arbeitsverhältnis im Sinne dieser Bestimmung liegen vor, wenn der Dienstherr oder Arbeitgeber im Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses zu Krankheitskosten über das Arbeitsentgelt hinaus kostenbezogene Zuschüsse, Beihilfen oder dergleichen gewährt. 3.3.3 Ansprüche eines Kindes, dessen Eltern nicht verheiratet sind, gegen seinen Vater auf Ersatz von Aufwendungen bei Krankheit und für die Säuglings- und Kleinkinderausstattung sind im Rahmen der Unterhaltspflicht zu erfüllen (vgl. § 1615 a i.V.m. § 1610 Abs. 2 BGB). Der Unterhaltsanspruch fällt jedoch nicht unter die Ansprüche auf Kostenerstattung nach § 3 Abs. 3 Satz 1; dies gilt ohne Rücksicht darauf, wem dieser Anspruch zusteht. Daher kann die Mutter nicht auf etwaige Ansprüche gegen den Vater des Kindes verwiesen werden, wenn sie für Aufwendungen dieser Art Beihilfe beansprucht. Auf den Anspruch der Mutter gegen den Vater ihres Kindes, mit dem sie nicht verheiratet ist, auf Ersatz ihrer Entbindungs- und Folgekosten (vgl. § 1615 l Abs. 1 Satz 1 BGB) findet § 3 Abs. 3 Satz 1 keine Anwendung. Beihilfen sind Leistungen des Arbeitgebers im Sinne des § 1615 l Abs. 1 Satz 2 BGB. Gegenüber diesen Leistungen tritt der Anspruch der Mutter gegen den Vater zurück. Die mit § 1615 l Abs. 1 Satz 2 BGB getroffene gesetzgeberische Entscheidung ist für die Anwendung des § 3 Abs. 3 Satz 1 bindend. Das bedeutet, dass der Mutter eines Kindes, mit dessen Vater sie nicht verheiratet ist, Beihilfen für die Entbindungs- und Folgekosten nicht versagt werden dürfen. 3.3.4 Zu den zustehenden Leistungen nach Satz 1 gehören z.B. auch Ansprüche gegen zwischen- oder überstaatliche Organisationen und Ansprüche auf Krankheitsfürsorge aufgrund Artikel 31 Abs. 2 des Statuts des Lehrpersonals der Europäischen Schulen sowie Ansprüche nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte vom 10. August 1972 (BGBl. I S. 1433) in der jeweils geltenden Fassung. Zu den zustehenden Leistungen gehören - mit Ausnahme der in Nummer 3.3.5 genannten - auch Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) und zwar Leistungen der Kriegsopferfürsorge auch dann, wenn sie nach sozialhilferechtlichen Grundsätzen gewährt werden, es sei denn, dass sie vom Einkommen oder Vermögen der leistungsberechtigten Person oder ihrer unterhaltsverpflichteten Angehörigen wieder eingezogen werden. Ferner gehören zu den zustehenden Leistungen auch die Leistungen aus einer Schulunfallversicherung. 3.3.5 Zu den zustehenden Leistungen gehören nicht a) Bestattungsgelder nach dem Bundesversorgungsgesetz b) Leistungen der Kriegsopferfürsorge (§ 26 c Abs. 8 und 9 BVG) bei dauernder Pflegebedürftigkeit. 3.3.6 In den Fällen, in denen § 98 LBG keine Anwendung findet (z. B. bei einem Schadenersatzanspruch wegen eines Sachschadens), gilt Absatz 3 Satz 1 auch, wenn eine dritte Person aufgrund von Bestimmungen des bürgerlichen Rechts verpflichtet ist, die Kosten der beihilfefähigen Aufwendungen zu erstatten. So hat eine beihilfeberechtigte Person, die oder de- 10 - ren berücksichtigter Familienangehöriger unter Beteiligung einer dritten Person eine Gesundheitsschädigung, z.B. durch einen Verkehrsunfall, erleidet, insoweit keinen Beihilfeanspruch, als ihr oder einer zur Familie gehörenden Person für die entstandenen Aufwendungen ein Schadenersatzanspruch gegen die dritte Person zusteht. Dies gilt auch bei Abfindungsvereinbarungen und Vergleichen. Sind durch eine Abfindungsvereinbarung oder einen Vergleich auch künftig entstehende Aufwendungen (ggf. im Verhältnis der Schadensteilung) abgegolten worden, so wird Beihilfe auch nicht insoweit gewährt, als der künftig tatsächlich entstehende Schadensbetrag den Abfindungsbetrag übersteigt. Zur Vermeidung von Nachteilen empfiehlt es sich, dass die beihilfeberechtigte Person vor Abschluss einer solchen Abfindungsvereinbarung oder eines Vergleichs sich an die Festsetzungsstelle wendet. Sofern sie Bedenken gegen die Abfindungsvereinbarung oder den Vergleich nicht erhebt, kann dies der beihilfeberechtigten Person später nicht entgegengehalten werden. Für die Beihilfefestsetzung kann in der Regel davon ausgegangen werden, dass die im Vergleich vereinbarte Schadensteilung der wirklichen Sach- und Rechtslage entspricht, sofern nicht konkrete Anhaltspunkte - insbesondere, wenn neben der vereinbarten Schadensteilung noch weitere Leistungen erbracht werden - Anlass zu Zweifeln geben. In den Fällen des § 98 LBG (Absatz 3 Satz 2) ist eine Anrechnung von Leistungen dritter Personen nicht vorzunehmen. Die Nummern 3.3.7, 3.3.8 und 3.3.10 bis 3.3.12 sind in diesen Fällen nicht anzuwenden. 3.3.7 Soweit der beihilfeberechtigten Person oder den Familienangehörigen gegenüber einer dritten Person ein Schadenersatzanspruch zusteht, darf eine Beihilfe auch nicht gegen Abtretung dieses Schadenersatzanspruchs bewilligt werden. Wird ausnahmsweise dargelegt, dass der Schadenersatzanspruch nicht realisierbar ist oder die Aussichten einer gerichtlichen Verfolgung gering sind, so kann Beihilfe - ggf. gegen Abtretung der Rechte - gleichwohl gewährt werden. Absatz 3 bleibt auch dann anwendbar, wenn der der beihilfeberechtigten Person oder den berücksichtigungsfähigen Familienangehörigen zustehende Schadenersatzanspruch nach § 67 des Gesetzes über den Versicherungsvertrag vom 30. Mai 1908 (RGBl. S. 263) in der jeweils geltenden Fassung ganz oder teilweise auf einen privaten Versicherungsträger übergeht bzw. der Berechtigte diesen Forderungsübergang behauptet, weil die private Krankenversicherung an ihn Leistungen erbracht hat (vgl. Urteil des BVerwG vom 21. März 1979 - 6 C 78.78 -, RiA 1979 S. 146). - 11 - 3.3.8 Das Gleiche gilt, wenn die durch das Verschulden einer dritten Person verletzte beihilfeberechtigte Person oder eine zur Familie gehörende Person in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. Auf dieses Versicherungsverhältnis finden die Sozialgesetzbücher V und X Anwendung. Der gegen die dritte Person bestehende Schadenersatzanspruch geht gemäß § 116 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch im Zeitpunkt des Entstehens auf den Versicherungsträger über, und zwar in der Höhe, in der die Kasse der beihilfeberechtigten Person oder einer zur Familie gehörenden Person nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch Leistungen zu gewähren hat. Der sofortige Forderungsübergang hat zur Folge, dass die beihilfeberechtigte Person oder eine zur Familie gehörende Person zu keiner Zeit über den Schadenersatzanspruch verfügen oder ihn gerichtlich geltend machen kann. Gleichwohl ist auch hier der Beihilfeanspruch gemäß Absatz 3 ganz oder teilweise ausgeschlossen, weil den Pflichtversicherten zwar kein Anspruch auf Kostenerstattung gegen die dritte Person, wohl aber ein gesetzlicher Anspruch auf Krankenhilfe gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung zusteht. Das Gleiche gilt, wenn die durch das Verschulden einer dritten Person verletzte beihilfeberechtigte Person oder eine zur Familie gehörende Person freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. 3.3.9 Bei der Anwendung des Absatzes 3 ist von der Anrechnung solcher Schadenersatzansprüche abzusehen, die der beihilfeberechtigten Person oder den nach § 2 BVO berücksichtigungsfähigen Angehörigen gegen einen in die häusliche Gemeinschaft aufgenommenen Familienangehörigen zustehen. Als Familienangehörige sind dabei alle Personen anzusehen, die mit der geschädigten Person im Rechtssinne verwandt oder verschwägert sind und bei denen dies für die Aufnahme in die häusliche Gemeinschaft bestimmend war. Hierzu wird auf die zu § 1542 RVO und zu § 136 Hess. LBG bzw. § 87 a BBG ergangenen Urteile des BGH vom 11. Februar 1964 - VI ZR 271/62 - (VersR 1964 S. 391) und vom 18. Januar 1965 - VI ZR 234/63 - (VersR 1965 S. 386) verwiesen. 3.3.10 Verhandlungen über Schadenersatzansprüche und deren Realisierung können sich erfahrungsgemäß über einen längeren Zeitraum hinziehen. Die beihilfeberechtigte Person muss aber unter Umständen hohe Aufwendungen sofort begleichen. Es bestehen deshalb keine Bedenken, wenn der beihilfeberechtigten Person in solchen Fällen auf Antrag eine finanzielle Hilfe unter folgenden Voraussetzungen gewährt wird: 3.3.10.1 Die Hilfe kann nur bis zur Höhe einer an sich möglichen Beihilfe gewährt werden. Bei der Bemessung sind die von einer Krankenversicherung oder Pflegekasse gewährten Leistungen in der Weise zu berücksichtigen, dass die Leistungen einer Kranken- und/oder Pflegeversicherung und Beihilfe zusammen die entstandenen beihilfefähigen Aufwendungen nicht überschreiten. - 12 - 3.3.10.2 Die beihilfeberechtigte Person verpflichtet sich, den Schadenersatzanspruch gegenüber der ersatzpflichtigen Person geltend zu machen und die Durchsetzung der Forderung ernsthaft - notfalls im Prozesswege - zu betreiben. 3.3.10.3 Die beihilfeberechtigte Person erklärt sich damit einverstanden, dass Zahlungen von Leistungspflichtigen bis zur Höhe der gewährten Hilfe unmittelbar an die die Hilfe gewährende Stelle (Beihilfenfestsetzungsstelle) geleistet werden. Die Erklärung ist dem Leistungspflichtigen mit Angabe der Höhe der gewährten Hilfe in Ablichtung zur weiteren Veranlassung zuzuleiten. 3.3.10.4 Wird die Hilfe für beihilfefähige Aufwendungen des Ehegatten und/oder eines volljährigen Kindes beantragt, so hat die beihilfeberechtigte Person nachzuweisen, dass der Schadenersatzanspruch des Ehegatten und/oder des volljährigen Kindes an sie abgetreten worden ist (Vertrag gemäß § 398 BGB). 3.3.11 Für den Antrag auf Gewährung der Hilfe sind die folgenden Vordrucke zu verwenden: 3.3.11.1 Antrag auf Gewährung einer finanziellen Hilfe bei Schadenersatzanspruch gegen dritte Personen wegen Krankheitskosten mit einer Erklärung über das Bezugsrecht von Zahlungen aus Schadenersatzansprüchen (Anlagen 1 und 2), ggf. der Abtretungserklärung (Anlage 3). 3.3.11.2 Antrag auf Gewährung einer Beihilfe, wobei in der Zusammenstellung der Aufwendungen lediglich die Aufwendungen aus Anlass des Unfalls usw. aufzuführen sind. 3.3.12 Die Hilfe ist aus Beihilfemitteln zu zahlen und nach der Entscheidung über den Schadenersatzanspruch ggf. zurückzuzahlen bzw. auf die zustehende Beihilfe anzurechnen. 3.4 Zu Absatz 4 3.4.1 Der Zeitpunkt, in dem die den Aufwendungen zugrunde liegende Leistung erbracht wird, ist z.B. die Behandlung durch einen Arzt oder Zahnarzt, der Kauf von Arzneimitteln, Hilfsmitteln usw. 3.4.2 Zu den persönlichen Tätigkeiten naher Angehöriger zählen insbesondere ärztliche oder zahnärztliche Untersuchungen, Beratungen und Verrichtungen sowie Heilbehandlungen wie Massagen, Gymnastik und dergleichen. Hinsichtlich pflegerischer Tätigkeiten gelten die Sonderbestimmungen in § 4 Abs. 1 Nr. 12 und Abs. 3 BVO. 3.5 Zu Absatz 5 - 13 - 3.5.1 Die Frist des Absatzes 5 ist nur gewahrt, wenn der Antrag innerhalb von zwei Jahren nach Entstehung der Aufwendungen oder der erstmaligen Erstellung einer Rechnung bei der Festsetzungsstelle eingegangen ist. Das Versäumnis der Frist bewirkt das Erlöschen des Anspruchs (materielle Regelung). Eine Wiedereinsetzung in den vorherigen Stand (formelle Maßnahme) ist daher ausgeschlossen. Da auch eine andere Rechtsgrundlage über die Wiederherstellung der Beihilfefähigkeit bei erloschenem Anspruch nicht besteht, darf eine Beihilfe zu solchen Aufwendungen nicht gezahlt werden. 3.5.2 Nummer 3.5.1 gilt auch für Aufwendungen einer früher beihilfeberechtigten Person, die nach Beendigung des Dienstverhältnisses nicht mehr zu dem nach § 1 Abs. 1 BVO beihilfeberechtigten Personenkreis gehört, soweit die Aufwendungen bis zu ihrem Ausscheiden entstanden sind. 4 Zu § 3 a 4.1 Zu Absatz 1 4.1.1 Absatz 1 gilt sowohl für die Pflichtversicherten wie für die freiwillig den genannten Krankenkassen angehörenden Versicherten. Er gilt dagegen nicht für diejenigen bei Ersatzkassen freiwillig Versicherten, die sogenannten geschlossenen Tarifen (Klassen) angehören. 4.1.2 Aufwendungen, die durch Leistungen des Versicherungsträgers gedeckt sind, sind nicht beihilfefähig. 4.2 Zu Absatz 2 Satz 1 bis 5 4.2.1 Pflichtversicherte beihilfeberechtigte Person im Sinne dieser Bestimmung ist die beihilfeberechtigte Person, die aus demselben Beschäftigungsverhältnis im öffentlichen Dienst sowohl beihilfeberechtigt als auch in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. 4.2.2 Nach § 2 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch erhalten die Versicherten die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen als Sach- und Dienstleistungen soweit im Fünften und Neunten Buch Sozialgesetzbuch nichts anderes bestimmt ist. Wegen der Sachleistungsverweisung ist deshalb eine Beihilfegewährung nur in den Fällen möglich, - in denen das Beihilferecht Leistungstatbestände enthält, welche über die der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen (z.B. Geburts- und Todesfälle), - in denen die gesetzlichen Krankenkassen nach den gesetzlichen Bestimmungen bzw. ihren Satzungen lediglich Zuschüsse zahlen (z.B. Medizinische Vorsorgeleistungen - § 23 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, medizinische Vorsorge für Mütter - § 24 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch), - 14 - - in denen die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen für Zahnersatz im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung erbringt - § 30 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). 4.2.3 Der Verweis auf die zustehenden Sachleistungen hat auch zu erfolgen, wenn die gesetzlichen Krankenkassen anstelle der zustehenden Sachleistung eine Geldleistung erbringen, z.B. weil der Versicherte sich für eine andere Ausführung eines Hilfsmittels entschieden hat. 4.2.4 Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen einer pflichtversicherten Person für sich und ihre berücksichtigungsfähigen Familienangehörigen, für die ihr Familienkrankenhilfe (§ 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) zusteht, die dadurch entstanden sind, dass z.B. eine Krankenhausbehandlung in einer höheren als der allgemeinen Pflegeklasse durchgeführt wird oder Leistungen von nicht bei der Krankenkasse zugelassenen Ärzten oder von Heilpraktikern in Anspruch genommen werden. 4.2.5 Eine Ausnahme nach Satz 4 darf nur zugelassen werden, wenn besondere Umstände vorliegen, es sich um Aufwendungen handelt, die unter Berücksichtigung der besonderen Umstände des Einzelfalles als unvermeidlich angesehen werden müssen, und in der Nichtzulassung einer Ausnahme eine besondere Härte für die betroffene Person zu erblicken wäre. Für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen nach § 22 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) im Falle einer stationären Krankenhausbehandlung für die Unterbringung im Krankenhaus (Ein- oder Zweibettzimmer) sowie für die krankenhausärztliche Versorgung (als Wahlleistung) kommt eine Ausnahme nicht in Betracht. 4.3 Zu Absatz 2 Satz 6 und 7 Die Sätze 6 und 7 finden Anwendung, wenn eine Krankenkasse für bestimmte Aufwendungen einer pflichtversicherten Person oder eines ihrer Familienangehörigen Versicherungsschutz und damit auch Leistungen gewährt, die nur aus Zuschüssen bestehen (z.B. Zahnersatz, Heilkuren). 4.4 Zu Absatz 3 Wird einer beihilfeberechtigten Person als Mitglied einer Krankenkasse im Sinne des § 4 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu den von ihr zu tragenden Aufwendungen für eine als beihilfefähig anerkannte Heilkur nach 9 BVO von dem Versicherungsträger ein Zuschuss bewilligt, so findet Absatz 1 Anwendung. Werden dagegen die Kosten für die als beihilfefähig anerkannte Heilkur vom Versicherungsträger getragen und hat die beihilfeberechtigte Person selbst lediglich einen Zuschuss zu diesen Kosten zu leisten, so ist dieser Zuschuss nach § 9 BVO beihilfefähig; jedoch ist Absatz 4 zu beachten. § 12 Abs. 5 BVO findet keine Anwendung. - 15 - 4.5 Zu Absatz 4 Eigenanteile nach § 23 Abs. 6, § 24 Abs. 3, § 31 Abs. 3, § 32 Abs. 2, § 39 Abs. 4, § 40 Abs. 5 und § 60 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch liegen nur dann vor, wenn die versicherte Person auch tatsächlich entsprechende Aufwendungen hatte; eine nicht gezahlte (fiktive) Verordnungsgebühr o. Ä. ist daher bei der Ermittlung der beihilfefähigen Aufwendungen nicht abzuziehen (vgl. Urteil des BVerwG vom 30. April 1992 - 2 C 2989 -, ZBR S. 275). Sie sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn von der gesetzlichen Krankenversicherung keine Sachleistung, sondern eine Geldleistung gewährt wird.


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