Verwaltungsverordnung ab 9.5

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Verwaltungsverordnung ab 9.5

9.5 In Ausbildung befindliche Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten können nicht selbständig Leistungen i.S. der Anlage 1 (zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO) erbringen. Soweit sie während ihrer Ausbildung Behandlungen durchführen, muss dies unter Aufsicht eines nach der Anlage 1 anerkannten Therapeuten erfolgen, der allein diese Leistungen in Rechnung stellen darf.

9.6 Neben der Nr. 849 GOÄ sind körperbezogene Leistungen des Arztes beihilfefähig.

9.7 Auf Grund des § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 4 BVO bestimme ich, dass zu den Aufwendungen für die Extracorporale Stoßwellentherapie (ESWT) im orthopädischen Bereich nur bei den folgenden Indikationen Beihilfen zu gewähren sind: a) Tendinosis calcarea (Kalkschulter), b) Pseudarthrosen ( nicht heilende Knochenbrüche). Beihilfefähig sind die Aufwendungen für maximal 3 Behandlungen. Auf der Grundlage des Beschlusses der Bundesärztekammer zur Analogbewertung der ESWT ist ausschließlich der analoge Ansatz der Nr. 1800 GOÄ (keine Zuschlagsposition, da keine Operationsleistung) beihilfefähig. - 22 - Aufwendungen für eine Radiale ESWT sind mangels Wirksamkeitsnachweises der Therapie nicht beihilfefähig. 9a Zu § 4 Abs. 1 Nr. 2 9a.1 Zu den allgemeinen Krankenhausleistungen gehört gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 KHEntgG auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitnahme einer Begleitperson des Patienten. Über die medizinische Notwendigkeit entscheidet der Krankenhausarzt. Für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts (Berechnungstage) können seitens des Krankenhauses 45,00 Euro für Unterkunft und Verpflegung abgerechnet werden. Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind, können bei vollstationären Behandlungen nicht abgerechnet werden. Der Betrag von 45,00 Euro ist beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für eine medizinisch nicht notwendige Begleitperson sind nicht beihilfefähig. 9a.2 § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO gilt entsprechend für die ersten sechs Monate einer stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz/Kinderhospiz, in dem eine palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird. Die Abzugsbeträge nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO bleiben unberücksichtigt. Nach Ablauf von sechs Monaten gilt § 5 BVO. 9a.3 Von den nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO beihilfefähigen Aufwendungen wird der Selbstbehalt für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthalts abgezogen. 9a.4 Zweibettzimmerzuschläge sind nur in der Höhe angemessen, wie sie zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart wurden. Soweit Zweifel an der Höhe des berechneten Zweibettzimmerzuschlags bestehen, ist der Beihilfestelle vom Beihilfeberechtigten eine Kopie der Zweibettzimmerabrechnung seiner PKV vorzulegen; um Zeitverzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden, ist ggf. die Beihilfe mit dem berechneten Zweibettzimmerzuschlag unter Vorbehalt und mit der Auflage festzusetzen, den Erstattungsbescheid der PKV nachzureichen. Liegt für die berechnende Krankenanstalt keine Vereinbarung mit dem PKV-Verband vor, ist im Rahmen einer Vergleichsberechnung der Zweibettzimmerzuschlag der zum Behandlungsort nächstgelegenen Krankenanstalt heranzuziehen, mit der eine Vereinbarung getroffen wurde. - 23 - 9a.5 Beträge nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstaben a und b BVO sind innerhalb eines Kalenderjahres nicht mehr abzuziehen, soweit sie für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen jeweils insgesamt 750 Euro überschreiten. 9a.6 Eigene Fallpauschalen von Krankenanstalten, die die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden, können grundsätzlich nicht als angemessen (§ 3 Abs. 1 Satz 1 BVO) angesehen und als beihilfefähig anerkannt werden. Angemessen und somit beihilfefähig sind in diesem Fall die vergleichbaren Aufwendungen, die bei einer Behandlung in einer Krankenanstalt, die nach der Bundespflegesatzverordnung abrechnet, angefallen wären. Der Betrag nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Buchstabe b BVO ist abzuziehen. Für die Vergleichsberechnung bei Behandlungen in Privatkliniken sind grundsätzlich die Kosten (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO) für die der Beihilfenfestsetzungsstelle nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik) heranzuziehen. Dies gilt auch für so genannte „Anschlussheilbehandlungen" soweit eine Abrechnung nicht nach § 6 sondern nach § 4 erfolgt. Rechnet die aufgesuchte Privatklinik nach dem DRG-System ab, ist darauf zu achten, dass der vergleichenden Universitätsklinik sämtliche Diagnosen vorgelegt werden. Gegebenenfalls anfallende Kosten der Begutachtung trägt die Beihilfestelle. 9a.7 Bei Krankenanstalten, die die Bundespflegesatzverordnung nicht anwenden, aber nach Pflegesätzen abrechnen, gilt Nummer 9a.6 entsprechend. 9a.8 Die nach §§ 6 und 9 KHEntgG neben einer Fallpauschale zusätzlich berechneten Zusatzentgelte sind beihilfefähig. Dies gilt auch für den DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5, für den Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und für sonstige Zuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 sowie für Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Aufwendungen für eine in Rechnung gestellte Wahlleistung "Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer" für den Entlassungs- oder Verlegungstag sind nicht beihilfefähig. 9b Zu § 4 Abs. 1 Nr. 5 Bei vorübergehender Erkrankung einer Person, die in einem Altenheim nicht wegen krankheitsbedingter dauernder Pflegebedürftigkeit wohnt, ist ein zu den allgemeinen Heimkosten erhobener Pflegekostenzuschlag nach § 4 Abs. 1 Nr. 5 BVO beihilfefähig. - 24 - 9c Zu § 4 Abs. 1 Nr. 6 Als stationäre Unterbringung i.S. des § 4 Abs. 1 Nr. 6 Satz 1 gilt auch die Unterbringung in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in vergleichbaren Einrichtungen, die Mutter/Vater – Kind – Kuren durchführen. 10 Zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 und Nr. 9 10.1 Auf Grund des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe a zweiter Halbsatz BVO in Verbindung mit § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 4 BVO bestimme ich, daß die Aufwendungen für die wissenschaftlich noch nicht anerkannten Heilmittel Helixor und Iscador als beihilfefähig anzuerkennen sind, wenn wissenschaftlich anerkannte Mittel ohne Erfolg angewendet worden sind oder diesen wegen des fortgeschrittenen Stadiums der Erkrankung keine ausreichenden Erfolgschancen mehr eingeräumt werden können oder im Hinblick auf den Krankheitszustand die Behandlung mit wissenschaftlich anerkannten Methoden und Mitteln unzumutbar erscheint. Ob eine der vorgenannten Voraussetzungen gegeben ist, hat die Festsetzungsstelle zu prüfen; sie kann im Einzelfall bei Zweifel das Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen. 10.2 Aufwendungen für eine Zellbehandlung (Frischzellen, Trockenzellen), für Thymusextrakte und für Geriatrika – das sind Mittel, die dazu dienen sollen, den physiologischen Alterungsprozess aufzuhalten oder zu beeinflussen – sind nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe a BVO nicht beihilfefähig. 10.3 Werden auf ein Rezept Heilmittel, Verbandmittel und dgl. mehrmals beschafft, so sind die Kosten für Wiederholungen nur insoweit beihilfefähig, als sie vom Arzt besonders vermerkt worden sind. Hat der Arzt die Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Kosten einer einmaligen Wiederholung beihilfefähig. 10.4 Von einer erheblichen Grunderkrankung im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Buchstabe d BVO ist insbesondere bei folgenden Krankheiten auszugehen: Querschnittlähmung, Multiple Sklerose, Krebserkrankung des Darmtrakts, Zustand nach Myokardinfarkt sowie Nierenerkrankung, die eine Dialysebehandlung erfordert. 10.5 Zu den Mitteln, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen, gehören auch ballaststoffreiche Kost, glutenfreie Nahrung, Säuglingsfrühnahrung, Mineral- und Heilwässer (z.B. - 25 - Fachinger, Heppinger, St. Margareten Heilwasser), medizinische Körperpflegemittel und dergleichen. In Ausnahmefällen kommt allerdings sog. vollbilanzierten Formeldiäten Arzneimittelcharakter zu. Aufwendungen hierfür sind beihilfefähig, wenn die Formeldiät auf Grund einer entsprechenden ärztlichen Bescheinigung notwendig ist, bei - Ahornsirupkrankheit - Colitis ulcerosa - Kurzdarmsyndrom - Morbus Crohn - Mukoviszidose bei starkem Untergewicht - Phenylketonurie - Sondenernährung über eine operative gelegte Magensonde (sog. PEG-Sonde) - erheblichen Störungen der Nahrungsaufnahme bei neurologischen Schluckbeschwerden oder Tumoren der oberen Schluckstraße (z.B. Mundboden- und Zungenkarzinom) - Tumortherapien (auch nach der Behandlung) - postoperativer Nachsorge. Aufwendungen für vollbilanzierte Formeldiäten, die für Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 4. Lebensjahr bei Neurodermitis für diagnostische Zwecke verordnet werden, sind für einen Zeitraum von sechs Monaten beihilfefähig. 10.6 Nicht beihilfefähig sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, der Raucherentwöhnung, der Abmagerung oder der Zügelung des Appetits, der Regulierung des Körpergewichts oder der Verbesserung des Haarwuchses dienen. 10.7 Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie oder Akalkulie sind grundsätzlich nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht um eine Krankheit handelt. Sofern der Behandlung im Ausnahmefall Krankheitswert zugrunde liegt, ist sie im Rahmen der Anlage 1 (zu § 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 5 BVO) beihilfefähig. 10.8 Die in § 4 Abs. 1 Nr. 9 Satz 3 BVO genannten Behandler sind grundsätzlich Angehörige von Gesundheits- oder Medizinalfachberufen, für die eine staatliche Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht; bei einer Sprachtherapie können die Aufwendungen für die Behandlung übergangsweise durch „Heilpraktiker / Heilpraktikerinnen (Sprachtherapie)", denen auf der Grundlage des RdErl. d. Ministeriums für Frauen, Jugend, Familie und Gesundheit v. - 26 - 11.9.1998 (n.V.) - III B 2 0417.7- eine eingeschränkte Heilpraktikererlaubnis erteilt wurde, als beihilfefähig anerkannt werden. Beihilfefähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, die diese Behandler in ihrem Beruf erbringen. Nicht beihilfefähig sind insbesondere Aufwendungen für Leistungen, die von Beschäftigungs- und Arbeitstherapeuten auf dem Gebiet der Arbeitstherapie, von Diplom-Pädagogen, Eurhythmielehrern, Eutoniepädagogen und -therapeuten, Gymnastiklehrern, Heilpädagogen, Kunsttherapeuten, Maltherapeuten, Montessoritherapeuten, Musiktherapeuten, Sonderschullehrern und Sportlehrern erbracht werden. 10.9 Aufwendungen für eine Medizinische Trainingstherapie mit Sequenztrainingsgeräten (MedXTherapie, medizinische Kräftigungstherapie [GMKT], David-Wirbelsäulenkonzept sowie das Trainingskonzept des Forschungs- und Präventionszentrums – FPZ – Köln) sind nur unter folgenden Voraussetzungen beihilfefähig: 1. Es besteht eine Schmerzsymptomatik von durchgängig mindestens 6 Monaten bzw. rezidivierend seit 2 Jahren und 2. es liegt eine der folgenden Indikationen vor: a) Erkrankungen der Wirbelsäule bedingt durch Bandscheibenvorfall, der mit einem bildgebenden Verfahren bestätigt worden ist; der Bandscheibenvorfall muss zu einer neurogenen Schädigung (z.B. Kompression einer Nervenwurzel) geführt haben, b) Osteoporose, wobei in einem bildgebenden Verfahren typische Veränderungen am Skelett nachgewiesen sind (z.B. Spontanfrakturen, Fischwirbel, Keilwirbel), c) Instabilitäten der Wirbelsäule, bedingt durch eine konstitutionelle (anlagebedingte) Spondylolisthese, Spondylolyse (Wirbelgleiten), Nachbehandlungen nach Bandscheibenoperationen der Hals- und Lendenwirbelsäule oder nach einer Spondylodese (Versteifung eines Wirbelsäulenabschnittes), postraumatische Veränderungen aufgrund von Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule, die durch ein bildgebendes Verfahren nachgewiesen sind. Als beihilfefähig können bis zu 18 Sitzungen anerkannt werden. Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass Therapieplanung und Ergebniskontrolle zwingend durch einen Arzt erfolgen. Die Durchführung jeder Trainingssitzung hat in den Behandlungsräumen unter ärztlicher Aufsicht zu erfolgen; dies ist durch den Arzt auf seiner Rechnung zu bestätigen. Die - 27 - Durchführung therapeutischer, aber auch diagnostischer Leistungsbestandteile ist teilweise an speziell geschultes medizinisches Personal delegationsfähig. Folgende Analogbewertungen sind beihilfefähig: Eingangsuntersuchung zur medizinischen Trainingstherapie, einschließlich biomechanischer Funktionsanalyse der Wirbelsäule, spezieller Schmerzanamnese und ggf. anderer funktionsbezogener Messverfahren sowie Dokumentation analog Nr. 842 GOÄ. Die Berechnung einer Kontrolluntersuchung analog Nr. 842 GOÄ ist nicht vor Abschluss der Behandlungsserie berücksichtigungsfähig. Medizinische Trainingstherapie mit Sequenztraining einschließlich progessiv-dynamischen Muskeltraining mit speziellen Therapiemaschinen (z.B. MedX-Ce / und / oder LETherapiemaschinen) analog Nr. 846 GOÄ, zuzüglich zusätzliches Geräte-Sequenztraining analog Nr. 558 GOÄ, zuzüglich begleitende krankengymnastische Übungen nach Nr. 506 GOÄ. Die Nrn. 846 analog, 558 analog und 506 GOÄ sind pro Sitzung jeweils einmal berücksichtigungsfähig. Fitness- und Krafttrainingsmethoden, die nicht den Anforderungen der ärztlich geleiteten medizinischen Trainingstherapie entsprechen (s.o.), können - auch wenn sie an identischen Trainingsgeräten (z.B. MedX-Therapiemaschinen) mit gesundheitsfördernder Zielsetzung durchgeführt werden - nicht als beihilfefähig anerkannt werden. 11 Zu § 4 Abs. 1 Nr. 10 11.1 Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung weicher Kontaktlinsen sind bei gleichbleibender Sehschärfe nach Ablauf von 2 Jahren beihilfefähig. 11.2 Eine Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien liegt auch vor, wenn z.B. die Werte für ein Auge um 0,25 Dioptrien zugenommen und für das andere Auge um 0,25 Dioptrien abgenommen haben, nicht jedoch, wenn sowohl die Werte für das linke als auch für das rechte Auge um jeweils 0,25 Dioptrien zu- oder abgenommen haben. Bei Kurzsichtigkeit oder Achsenverschiebung sind die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung auch dann - 28 - beihilfefähig, wenn sich mit der neuen Sehhilfe die Sehschärfe (Visus) um mindestens 20 Prozentpunkte verbessert. 11.3 Einschleifkosten von Brillengläsern sind bis zu einem Betrag von 11 Euro je Glas beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Entspiegelung (ausgenommen sind höherbrechende Gläser) und Härtung von Brillengläsern sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen für höherbrechende Gläser sind ab 6 Dioptrien beihilfefähig. Mehraufwendungen für phototrope Gläser (z.B. Colormaticgläser, Umbramaticgläser) sind nur bei Albinismus, Pupillotonie und totaler Aniridie (Fehlen der Regenbogenhaut) beihilfefähig. Aufwendungen für Sportbrillen sind nur beihilfefähig, wenn sie von Schülern während des Schulsports getragen werden müssen. Aufwendungen für Bildschirmbrillen sind nicht beihilfefähig. 11.4 Bei orthopädischen Maßschuhen sind die Aufwendungen um den Betrag für eine normale Fußbekleidung zu kürzen. Als Kürzungsbetrag sind bei Erwachsenen 70 Euro (für Hausschuhe 30 Euro) und bei Kindern bis zu 16 Jahren 42 Euro (für Hausschuhe 18 Euro) anzusetzen. 11.5 Betragen die beihilfefähigen Aufwendungen für ein in § 4 Abs. 1 Nr. 10 BVO nicht aufgeführtes Hilfsmittel mehr als 1.000 Euro und hat der Beihilfeberechtigte die erforderliche vorherige Anerkennung nicht eingeholt, so sind die Aufwendungen bis 1.000 Euro beihilfefähig. § 13 Abs. 8 Satz 1 BVO bleibt unberührt. 11.6 Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln zählen Treppenlift und Auffahrrampe. Die Kosten sind im Rahmen des § 5 Abs. 6 Satz 2 BVO beihilfefähig. 11.7 Die Unterhaltskosten für einen Blindenführhund können ohne Nachweis bis zu 100 Euro monatlich als beihilfefähig anerkannt werden, sofern der Beihilfeberechtigte versichert, dass ihm Kosten in dieser Höhe entstanden sind; § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 2 zweiter Halbsatz BVO bleibt unberührt. Werden ausnahmsweise höhere Kosten geltend gemacht, ist die Vorlage von Belegen erforderlich. 11.8 Folgende Hilfsmittel können vom Dienstherrn im Zusammenwirken mit der Krankenversicherung der erkrankten Person unentgeltlich zur Verfügung gestellt werden (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 letzter Satz BVO): Atemmonitore (Überwachungsmonitore für Säuglinge), CPAP-Geräte (Geräte zur Schlafapnoebehandlung) , Elektronische Lesehilfen, Infusionspumpen, - 29 - Inhalationsapparate, Krankenfahrstühle, Sauerstoffgeräte. Sofern ein in Satz 1 aufgeführtes Hilfsmittel verordnet wird, hat der Beihilfeberechtigte eine Bescheinigung darüber vorzulegen, ob dieses Hilfsmittel von seiner Krankenversicherung leihweise überlassen wird oder ob es von der erkrankten Person selbst beschafft werden muß. Bei einer leihweisen Überlassung stellt die Krankenversicherung die ihr entstandenen Kosten der Beihilfenfestsetzungsstelle in Rechnung; eines besonderen Beihilfeantrags bedarf es nicht. Die Aufwendungen sind mit dem nach § 12 BVO zustehenden Bemessungssatz der Krankenversicherung zu erstatten und unter dem Beihilfetitel zu buchen. Die medizinische Notwendigkeit und die Art (Neukauf, Miete [Monatsbetrag oder Pauschale] oder Wiedereinsatz) der Hilfsmittelversorgung wird von der Krankenversicherung geprüft; die von ihr getroffene Entscheidung ist für die Festsetzungsstelle bindend.1 11a Zu § 4 Abs. 1 Nr. 11 11a.1 Aufwendungen für Besuchsfahrten sind nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon können Aufwendungen für Fahrten eines Elternteils zum Besuch eines im Krankenhaus oder Sanatorium aufgenommenen Kindes als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach der Feststellung eines Amts- oder Vertrauensarztes der Besuch wegen des Alters des Kindes und seiner eine Langzeittherapie erfordernden schweren Erkrankung aus medizinischen Gründen notwendig ist; § 4 Abs. 1 Nr. 11 Buchstabe c BVO gilt entsprechend. 11a.2 Als niedrigste Beförderungsklasse unter Berücksichtigung möglicher Fahrpreisermäßigungen gilt der Bundesbahntarif Sparpreis 25 mit einem Rabatt von 25 % auf den Normaltarif einschließlich der Kosten der Platzreservierung. 11b Zu § 4 Abs. 1 Nr. 12 1 Nach dem RdErl. des Finanzministeriums vom 1.12.1997 –B3100-0.7-IV A 4- (MBl.NRW. S. 1509) gilt VV 11.8 zunächst nur für Beihilfeberechtigte des Landes und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die bei der Deutschen Krankenversicherung AG und der Victoria Krankenversicherung AG versichert sind. Die Rechnungsstellung seitens der Krankenversicherungsunternehmen erfolgt über das Finanzministerium. - 30 - Die seitens der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) im Rahmen von Organtransplantationen in Rechnung gestellten Organisations- und Flugkostenpauschalen sind beihilfefähig. 11 c Zu § 4 Abs. 2 Buchstabe b) Wird eine Implantatversorgung gewählt, obwohl die Indikationen nach § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO nicht vorliegen, oder umfasst bei Vorliegen der dort genannten Indikationen die Versorgung mehr Implantate als nach dem amtsärztlichen Gutachten notwendig wären, sind die Aufwendungen grundsätzlich nicht beihilfefähig. Es bestehen im Hinblick auf die Aufwendungen für eine herkömmliche Zahnersatzversorgung allerdings keine Bedenken, für die ersten drei durch eine Implantatversorgung ersetzten Zähne pauschal je 450 Euro und für jeden weiteren Zahn (für Ober- und Unterkiefer insgesamt 10 Zähne – 3 plus 7-) 250 Euro als beihilfefähige Aufwendungen anzuerkennen (bereits durch vorherige Implantatversorgungen ersetzte Zähne, für die keine Indikation nach § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO vorlag, sind auf die Gesamtzahl anzurechnen); bei Reparaturen sind einheitlich 250 Euro je ersetzten Zahn beihilfefähig2. Mit diesem Betrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Leistungen einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u. a. für Implantate, Implantatteile, Supra- und Brückenkonstruktionen, notwendige Instrumente (z.B. Bohrer, Fräsen) Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten. Die Pauschale kann erst nach Behandlungsabschluss (Einsetzen der Supra- und ggf. Brückenkonstruktion) anerkannt werden. Steht am Wohnort des Beihilfeberechtigten kein Amtszahnarzt zur Verfügung (z.B. Wohnsitz im Ausland), ist das Gesundheitsamt am (letzten) Dienstort zuständig. Liegen die Indikationen des § 4 Abs. 2 Buchstabe b BVO zweifelsfrei nicht vor, kann die Festsetzungsstelle auf die Einholung des amtszahnärztlichen Gutachtens verzichten. Wünscht der Beihilfeberechtigte in diesen Fällen eine amtszahnärztliche Begutachtung und Beratung - 2 Nach dem RdErl. des Finanzministeriums vom 6.7.2005 –B3100-0.7-IV A 4- (MBl.NRW. S. ) gilt Nr. 11c Satz 2 für Aufwendungen, die nach dem 1. August 2005 entstehen. - 31 - auch im Hinblick auf alternative Zahnersatzmöglichkeiten - kann dies durch die Beihilfestelle mit dem Hinweis, dass die Begutachtungskosten nicht beihilfefähig sind, vermittelt werden. Wird ein notwendiges Gutachten eingeholt, sind die Kosten hierfür beihilfefähig. 12 Zu § 5 Abs. 2 12.1 Krankheiten oder Behinderungen sind - Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- und Bewegungsapparat, - Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, - Störungen des zentralen Nervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen. 12.2 Hilfe besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zählen: - im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren sowie die Darm- oder Blasenentleerung, - im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung, - im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung, - im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen. Ein alleiniger Hilfebedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung reicht nicht aus. Aufwendungen für eine berufliche oder soziale Eingliederung oder zur Förderung der Kommunikation sind nicht beihilfefähig. Aufwendungen für medizinische Behandlungen sind nach § 4 BVO beihilfefähig. 12.3 Bei Kindern ist der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. - 32 - 12a Zu § 5 Abs. 3 12a.1 Geeignete Pflegekräfte sind Personen, die - bei ambulanten Pflegeeinrichtungen (Pflegediensten) angestellt sind und die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen, oder - von der privaten Pflegeversicherung zur Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung zugelassen sind, oder - von der Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung angestellt sind. Zu den geeigneten Pflegekräften zählen auch ausgebildete Pflegekräfte, die nicht in einem Anstellungsverhältnis nach Satz 1 stehen. 12a.2 Bei der Zuordnung zu den Pflegestufen sind die Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Abgrenzung der Merkmale zur Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufen sowie zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit (Pflegebedürftigkeits-Richtlinien - PflRi) vom 7.11.1994 in der jeweils geltenden Fassung zu beachten. 12a.3 Aufwendungen für die häusliche Pflege können nur in Höhe der Beträge als angemessen (§ 3 Abs. 2 BVO) angesehen werden, die auf Grund des § 89 SGB XI zwischen den Trägern der Pflegedienste und den Leistungsträgern vereinbart wurden; dabei ist eine Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig. Soweit ein besonderer Pflegebedarf besteht, sind die Aufwendungen bei Personen in Pflegestufe II bis 40%, in Pflegestufe III bis 60% und in Härtefällen (§ 36 Abs. 4 SGB XI) bis 80% der durchschnittlichen Kosten einer Berufspflegekraft (§ 5 Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz) als angemessen anzusehen; darüber hinausgehende Aufwendungen können in begründeten Einzelfällen bis zu dem in § 5 Abs. 3 Satz 1 erster Halbsatz BVO für die jeweilige nächste Pflegestufe geltenden Höchstsatz, in der Pflegestufe III bis zu 2.455 Euro und in Härtefällen (§ 36 Abs. 4 SGB XI) bis zu den Kosten einer Berufspflegekraft als angemessen angesehen werden. 12a.4 Die auf Grund besonderen Pflegebedarfs entstehenden höheren Aufwendungen sind unter Anrechnung folgender monatlicher Selbstbehalte beihilfefähig: bei einem Beihilfeberechtigten mit Bezügen bis 2.600 Euro mit Bezügen von mehr als 2.600 Euro bis 5.200 Euro mit Bezügen von mehr als 5.200 Euro - 33 - ohne Angehörige 10 vom Hundert 11 vom Hundert 12 vom Hundert mit 1 Angehörigen 8 vom Hundert 9 vom Hundert 10 vom Hundert mit 2 oder 3 Angehörigen 6 vom Hundert 7 vom Hundert 8 vom Hundert mit mehr als 3 Angehörigen 4 vom Hundert 5 vom Hundert 6 vom Hundert der um 1.300 Euro verminderten Bezüge. Als Bezüge sind die monatlichen (Brutto-) Dienstbezüge (ohne sonstige variable Bezügebestandteile) einschließlich Leistungsbezüge nach den §§ 12 und/oder 14 LBesG sowie Zulagen nach Vorbemerkung Nr. 1 Abs. 3 zur Bundesbesoldungsordnung W oder Versorgungsbezüge sowie Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung des Beihilfeberechtigten zu Grunde zu legen; § 5 Abs. 7 Satz 4 BVO und Nummer 12e.4 gelten entsprechend. Wird zu den Aufwendungen für die Pflege eines Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners eine Beihilfe gewährt, sind den Bezügen des Beihilfeberechtigten die Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und aus einer Alters- oder Hinterbliebenenversorgung des Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartners hinzuzurechnen. 12a.5 Als Kosten einer Berufspflegekraft ist die monatliche durchschnittliche Vergütung einer Krankenpflegekraft in der VergGr. Kr. Va BAT (Endstufe der Grundvergütung, Familienzuschlag Tarifklasse II Stufe 2, Allgemeine Zulage, Pflegezulage, anteilige Zuwendung sowie anteiliges Urlaubsgeld zuzüglich der Arbeitgeberanteile) als angemessen zugrunde zu legen (§ 3 Abs. 2 Satz 1 BVO). Das Finanzministerium gibt den jeweils gültigen Höchstbetrag bekannt; er beträgt für die Zeit ab 1.1.2002 3.374 Euro. Bis zu dieser Höhe können auch die Kosten für einen Einsatz mehrerer Pflegekräfte berücksichtigt werden. 12a.6 Neben den Pflegekosten sind die Aufwendungen für medizinische Behandlung beihilfefähig. Hierzu zählen insbesondere Injektionen, Anlegen und Wechseln von Verbänden, Anlegen und Wechseln von Kathetern, Darmspülungen, Dekubitusversorgung (nicht Dekubitusprophylaxe), Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Verabreichung von Sondennahrung. - 34 - 12a.7 Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 5 Abs. 2 BVO wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen, sind in den Schutz der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung einbezogen, soweit der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen der privaten oder der sozialen Pflegeversicherung hat. Dies gilt unabhängig davon, ob die Beihilfe nach § 5 Abs. 3 BVO oder die Pauschalbeihilfe nach § 5 Abs. 4 BVO gewährt wird. Wegen der Durchführung der Rentenversicherung und der Unfallversicherung wird auf den RdErl. d. Finanzministeriums v. 17.5.1995 (MBl. NRW. S. 804/SMBl. NRW 203204) verwiesen. 12b Zu § 5 Abs. 4 12b.1 Nummer 12a.2 und 12a.7 gilt entsprechend. 12b.2 Bei mehreren Beihilfeberechtigten, die Anspruch auf die Pauschalbeihilfe für ein Kind haben, ist die Beihilfe nur einem Beihilfeberechtigten zu gewähren. 12b.3 Die zeitweise Abwesenheit des Pflegebedürftigen wegen des Besuchs eines Kindergartens, einer Schule, einer Werkstatt für Behinderte oder einer anderen vergleichbaren Einrichtung steht der Zahlung der Pauschale nicht entgegen. 12b.4 Wird eine stationäre Pflege notwendig, weil die Pflegeperson wegen Urlaubs oder aus anderen Gründen gehindert ist, die Pflege durchzuführen, sind die Aufwendungen in derselben Höhe wie bei einer Kurzzeitpflege (§ 5 Abs. 3 Satz 2 BVO) beihilfefähig. Ist die stationäre Pflege notwendig, weil die Pflegeperson auf Grund einer stationären Krankenbehandlung an der Pflege gehindert ist, sind die Aufwendungen abweichend von § 5 Abs. 3 Satz 2 BVO im Kalenderjahr bis zur Höhe der Kosten einer Berufspflegekraft (Nummer 12a.5) beihilfefähig. Bereits gewährte Beihilfen nach Satz 1 sind anzurechnen. 12b.5 Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen, die der mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandten oder verschwägerten oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Ersatzpflegeperson in Zusammenhang mit der Pflege entstehen, sind auf 1.432 Euro im Kalenderjahr begrenzt. 12c Zu § 5 Abs. 5 Wird ein Pflegebedürftiger durch eine geeignete Pflegekraft und eine Pflegeperson gepflegt, ist hinsichtlich der Aufwendungen für die Pflegekraft die anteilige Berechnung zunächst nach den - 35 - Höchstbeträgen des § 5 Abs. 3 Satz 1 erster Halbsatz BVO vorzunehmen. Übersteigende Beträge sind nach § 5 Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz BVO beihilfefähig. Beispiel: Einem Pflegebedürftigen der Pflegestufe III entstehen auf Grund besonderen Pflegebedarfs Aufwendungen für eine geeignete Pflegekraft in Höhe von 2.000 Euro. Die Pflegeversicherung erbringt eine Kombinationsleistung, bei der die zustehende Pflegesachleistung (entspricht § 5 Abs. 3 Satz 1 erster Halbsatz BVO) in Höhe von 64 v.H. und das zustehende Pflegegeld (entspricht § 5 Abs. 4 Satz 1 BVO) in Höhe von 36 v.H. gewährt werden. Die Aufwendungen für die Pflegekraft sind somit bis zu 916,48 Euro (64 v.H. des Höchstbetrags von 1.432 Euro nach § 5 Abs. 3 Satz 1 erster Halbsatz BVO) beihilfefähig. Die Pauschale nach § 5 Abs. 4 Satz 1 BVO ist daneben mit 239,40 Euro (36 v.H. von 665 Euro) in Ansatz zu bringen. Die 1.432 Euro übersteigenden Kosten sind nach § 5 Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz BVO beihilfefähig. 12d Zu § 5 Abs. 6 12d.1 Wird zu den Aufwendungen für Pflegehilfsmittel, die nicht in § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 10 BVO aufgeführt sind, eine Leistung der Pflegeversicherung erbracht, gilt die vorherige Anerkennung (§ 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 11 BVO) als erteilt. 12d.2 Werden zu Gegenständen, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung genutzt werden können und nach § 4 Abs. 1 Nr. 10 Satz 9 BVO von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen sind, Leistungen der Pflegeversicherung erbracht, sind die Aufwendungen in dem Umfang beihilfefähig, in dem sie der Leistungsbemessung durch die Pflegeversicherung zugrunde gelegen haben. 12d.3 Nummer 11.8 gilt für alle Pflegehilfsmittel entsprechend.


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